روش های درمان تنگی مجرا
- روش های درمان تنگی مجرا
به طور کلی روش های درمانی دو دسته هستند :
- روش های اندوسکوپیک
- روش های آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
1. روش های آندوسکوپیک :
1-1 اتساع (دیلاتاسیون) مجرای ادراری
اگرچه اتساع برای اغلب موارد تنگی قابل انجام است ولی در بسیاری از این موارد این درمان مناسب و مفید نیست. از این جمله تنگی هایی که به اتساع مکرر (بیش از 2 بار در سال) نیاز دارند که در این مواقع بهتر است از روش های دیگر استفاده شود.
عارضه دیلاتاسیون مجرا خونریزی و عفونت است. بیمارانی که در معرض این عوارض هستند نیز بهتر است با یک روش دیگر درمان شوند.
برای انجام دیلاتاسیون بهتر است در اولین بار اورتروگرافی رتروگرید یا سیستوسکوپی انجام و اینکه آیا کاندید مناسب برای دیلاتاسیون است یا نه مشخص شود. دیلاتاسیون توسط سوندهای فلزی یا فیلی فورم فالور انجام می شود. دیلاتاسیون باید به تدریج و بدون فشار انجام شود. سوندهای فلزی با قطر کم به خاطر نوک تیز بودن آن برای دیلاتاسیون بسیار خطرناک بوده و به راحتی مجرا را پاره می کند. لذا بهتر است برای دیلاتاسیون حتی الامکان از سوند های با قطر بیشتر استفاده شود. در صورتی که تنگی شدید باشد و سوند های نازک تر لازم باشد استفاده از فیلی فورم فالور به دیلاتاتورهای فلزی ارجحیت دارد. گاهی از اوقات مجرا به طور کامل مسدود است در این موارد امکان دیلاتاسیون وجود ندارد و اغلب نیاز به جراحی باز یا یورتروپلاستی است.
به دنبال دیلاتاسیون، بیمار پیگیری می شود. سیر بیماری به مقدار زیادی درمان بعدی را تعیین خواهد کرد. در صورت عود تنگی در فاصله کوتاه پس از عمل باید بیمار را کاندید درمان های غیر از دیلاتاسیون مانند یورتروتومی داخلی یا جراحی باز کرد.
برای کاهش دفعات مراجعه بیمارِ دچار تنگی مجرا به بیمارستان و انجام آن در اتاق عمل سونداژ متناوب بدنبال دیلاتاسیون اولیه صورت می گیرد.
دیلاتاسیون مجرا توسط سونداژ متناوب به وسیله بیمار از روش هایی است که گاهی اوقات برای جلوگیری از عود تنگی بعد از دیلاتاسیون اولیه توصیه می شود. دستورالعمل های مختلفی در دنیا جهت سونداژ متناوب به دنبال دیلاتاسیون وجود دارد. در تنگی های طولانی و دارای عود مکرر روش جدی تر زیر توصیه می گردد.
سونداژ برای هفته اول روزانه ، هفته دوم یک روز در میان و هفته سوم 3 روز یک بار و هفته به هفته یک بار و سپس هر دو هفته یک بار سپس ماهیانه ادامه می یابد. سونداژ متناوب می بایست حداقل 6 ماه ادامه یابد. البته انجام آن با آموزش توسط پزشک و ادامه آن نیز با ویزیت های دوره ای جهت اطمینان از انجام صحیح سونداژ متناوب همراه خواهد بود.
1-2 اورتروتومی داخلی
انجام اورتروتومی ، بریدن تنگی و پاره کردن حلقه تنگی است به این امید که در محل شکاف ، اپی تلیوم رشد و مانع اتصال مجدد و تشکیل حلقه تنگی شود. اورتروتومی تحت بی حسی از کمر و یا بیهوشی عمومی انجام می شود هر چند که با بی حسی موضعی هم در موارد زیادی قابل انجام است. قبل از شروع کار آنتی بیوتیک تزریقی به عنوان پروفیلاکسی شروع و پس از ان تا زمان خروج سوند فولی ادامه می یابد. در صورت تنگی شدید به شکلی که مجرای بسیار باریک وجود داشته باشد باید قبل از شروع به بریدن تنگی، گایدوایر داخل مجرا گذاشته و سپس اقدام به اورتروتومی در سایتهای مختلف انجام می شود. باید از بریدن بسیار عمیق پرهیز کرد این کار باعث انحراف آلت و گسترش فیبروز می شود. گذاشتن سوند فولی و مدت زمان آن وابسته به شدت و نوع تنگی است. تنگی سطحی مخاطی نیازی به سوند فولی ندارد ولی تنگی های شدید با اسکار سفت ار 7 روز تا 3 هفته نیاز به سونداژ دارد.
روش های مختلف برای جلوگیری از عود و افزایش موفقیت اورتروتومی وجود دارد مثل تزریق استروئید داخل ضایعه و یا سونداژ متناوب که سونداژ متناوب نتیجه بهتری داشته است.
اگر تنگی عود کند انجام دوباره اورتروتومی و دیلاتاسیون دارای ارزش محدود می باشد یک روش منطقی برای درمان به این صورت است که تنگی ها برای اولین با یکی از دو روش اورتروتومی یا دیلاتاسیون درمان شوند و در صورت عود زودرس بهتر است در مرحله بعدی از یورتروپلاستی استفاده شود.
1-3 استنت های مجرا
گذاشتن استنت دائم داخل مجرا برای درمان تنگی امروزه شایع شده است. استنت های دائمی از جنس استیل یا تیتانیوم با استفاده از سیستوسکوپی پس از انجام دیلاتاسیون یا اورتروتومی داخلی ، داخل محل تنگ در مجرای بولبار گذاشته شود. در طی 12-6 ماه مخاط و یوروتلیوم روی محل تنگ را می پوشاند. استنت ها در تنگی های مجرا در تنگی مجرای بولبار که شدید نبوده و کوتاه باشند قابل استفاده هستند. انجام این عمل به شکل سرپایی بوده و پس از آن بیمار مرخص می شود. مشکلات استفاده از استنت شامل عود مجدد تنگی داخل استنت است که نیازمند گذاشتن مجدد استنت است. عود تنگی می تواند دیستال و یا پروگزیمال به تنگی باشد و در 30% موارد رخ می دهد. احتمال عود تنگی در موارد تنگی های ثانویه به شکستگی لگن و سابقه قبلی یورتروپلاستی بیشتر است. مهاجرت و جا به جایی استنت به طرف پروگزیمال و یا دیستال از عوارض این روش است که عمدتا در اوایل و قبل از اپی تلیالیزه شدن استنت رخ می دهد.
درمان استاندارد تنگی مجرا که به روش های اورتروتومی و دیلاتاسیون جواب نمی دهد یورتروپلاستی است. استنت در افراد جوان ، در بیماران با فیبروز زیاد و در مجرای آلتی توصیه نمی شود.
در مواردی که با روش های اندوسکوپیک نتوان تنگی را درمان کرد از روش جراحی باز استفاده می شود. روش های جراحی باز بسیار متنوع و متفاوت هستند و انتخاب یکی از آن ها وابسته به نوع تنگی ، طول ، تعداد و علت تنگی دارد.
2. روش های آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
اصول جراحی باز: بیماران قبل از عمل باید ادرار استریل داشته باشند و در مواردی که سوند متمکن سوپراپوبیک وجود دارد باید تعویض شده و آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شود. مدت زمان حفظ سوند مجرا بسته به شدت تنگی و نوع آن بوده و باید قبل از خروج سوند اورتروگرافی از دور کاتتر مجرا انجام و عدم وجود خروج ادرار اثبات شود. تعبیه سوند سوپراپوبیک (سیستوستومی) به خاطر سهولت در خارج کردن سوند مجرا بدون نگرانی توصیه می شود. پی گیری بیماران پس از عمل با اورتروگرافی رتروگرید و یا سیستویورتروسکوپی در ماه 6 و 12 پس از عمل انجام می گیرد. برای یورتروپلاستی های جایگزینی پی گیری طولانی تری لازم است.
2-1 تنگی مناتوس :
تنگی مه آ نسبتاً نادر بوده ولی می تواند تمام گروه های سنی مردان رامبتلا کند.
در اطفال به دنبال ختنه رخ داده و اغلب به راحتی با دیلاتاسیون یا مه ا آتوتومی خوب می شود. در مردان نابالغ تنگی مه آ ممکن است به دنبال دستکاری های اندوسکوپیک مانند جراحی پروستات رخ دهد. این تنگی ها هم اغلب به دیلاتاسیون های متناوب توسط بیمار پاسخ داده و خوب می شوند.
این عمل به شکل دو مرحله ای انجام می شود به این صورت که در مرحله اول بخش تنگ مجرا خارج شده و به جای ان مخاط بوکال گذاشته شده سپس 12-3 ماه بعد ، مجرا توبولاریزه شده و حشفه آلت گلانز بر روی آن ترمیم می شود. تنگی های مه آتوس که ثانویه به LS نیستند را می توان با بافت های جایگزین از مخاط دهان می توان ترمیم کرد (لیکن اسکلروز).
2-2 تنگی مجرای آلتی (لیکن اسکلروز) :
دلایل تنگی مجرای آلتی شامل LS ، ضربه ، سونداژ تروماتیزه ، عفونت و التهاب است. اورتروتومی و دیلاتاسیون اگرچه در این محل نسبتاً راحت است ولی اغلب کارساز نیوده و موثر نیست. با توجه به محل آناتومیک این بخش مجرا انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک امکان پذیر نبوده و به خاطر کوتاه شدن مجرا باعث ایجاد خواهد شد لذا در این بخش مجرا شاید بهترین و تنها روش ترمیم روش یوتروپلاستی جایگزینی باشد.
برای بازسازی مجرا از گرافت ها یا فلاپ های موضعی استفاده می شود گرافت های انحراف دهانی و پوست ناحیه پشت گوش استفاده می شود. پس از انجام بازسازی مجرا سوند مجرا تعبیه می شود و روز 14 پس از عمل از دور آن اورتروگرافی انجام می شود. پانسمان در مجرا باید در حد نگه دارنده بوده و فشار زیاد نداشته باشد.
2-3 تنگی مجرای بولبار :
تنگی این بخش مجرا ثانویه به التهاب و عفونت و یا ترومای زینی به مجرا است. تنگی های ثانویه به عفونت اغلب طولانی و متعدد و تنگی های ثانویه به تروما اغلب کوتاه و منفرد هستند. دلیل ایجاد تنگی در نحوه درمان و برخورد با تنگی موثر است. نوع درمان تنگی های مجرای بولبار به میزان زیادی وابسته به طول ، تعداد و میزان اسپونژیوفیبروز است. برای تنگی های کوتاه و 2-1 سانتی متر از روش آناستوموز و برداشتن بخش تنگ مجرا استفاده می شود.
اگر تنگی کوتاه باشد بخش تنگ خارج شده و پس از اسپاچوله کردن دو سر مجرا با نخ به هم دوخته می شوند. سوند مجرا برای 3-2 هفته برای بیمار توصیه می شوند.
در مواردی که تنگی طولانی تر از 2 سانتی متر است باید از روش های جایگزینی مجرا استفاده شود. ترمیم مجرا به روش 2 مرحله ای امروزه کمتر انجام می شود و محدود به تنگی هایی بسیار طولانی و یا پیچیده که با ترمیم یک مرحله ای احتمالاً موفق نخواهند بود.
مرحله اول مجرای تنگ به همراه 5/1 سانتی متر از مجرای طبیعی پراگزیمال و دیستال در سطح و شکمی باز می شود و سپس گرافت پوستی یا دهانی بخ اطراف مجرا دوخته شده و در محل ثابت می شود. البته عده ای مجرا را کامل برداشته و به جای ان گرافت را تعبیه می کنند. در مرحله دوم 6 ماه پس از عمل مجرا مجدداً عمل می شوند.
2-4 تنگی مجرای ادراری بانوان :
به طور کلی بیماری بسیار نادری است. شایع ترین علت ان ایاتروزنیک است و از علل دیگر آن می توان علل التهابی را ذکر کرد. عمدتاً فیبروز اطراف مجرای ادراری عامل تنگی است. علائم بالینی شاما تکرر و فوریت در ادرار کردن است و همچنین سوزش ادرار و تاخیر در شروع آن و جریان ضعیف و بی اختیاری و عفونت ادراری راجعه از سایر علائم آن است.
تشخیص این بیماری عمدتاً بر اساس علائم بالینی است و همچنین تغییر در نمای مه ا و سختی در عبور دادن سیستوسکوپ از مجرای ادراری نیز کمک کننده است. انجام مطالعات ارودینامیک و VCUG و یا مشاهده دقیق مجرای ادراری بسیار کمک کننده است.
درمان این بیماری در ابتدا با دیلاتاسیون مجرای ادراری شروع می شود و در صورت عدم پاسخ دهی درمان های آندوسکوپیک نظیر اینترنال یورتروتومی انجام می شود و در نهایت در صورت عود تنگی ترمیمی باز با انواع گرافت ها و فلاپ های مختلف از مخاط واژن و بوکال توصیه می شود. استفاده از مخاط واژینال متداول تر است.
